План мероприятий по оказанию медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в Ленинградской области

Медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями осуществляется в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях.

1. Скорая медицинская помощь

Скорая медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией оказывается в соответствии с утвержденным порядком оказания скорой медицинской помощи на общих основаниях.

2. Первичная медико-санитарная помощь

Первичная медико-санитарная помощь больным ВИЧ-инфекцией или при подозрении на нее оказывается в медицинских организациях, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь, врачами- специалистами любых специальностей на общих основаниях.

В рамках первичной медико-санитарной помощи врачи-специалисты любых специальностей выполняют следующие функции:

– выявляют показания к обследованию на ВИЧ-инфекцию;
– назначают обследование на ВИЧ-инфекцию с обязательным проведением до- и послетестового консультирования;
– направляют больных ВИЧ-инфекцией к врачу медицинской организации, ответственному за работу с больными ВИЧ-инфекцией;
– проводят первичные противоэпидемические мероприятия.

При направлении пациента к врачу-инфекционисту врач-специалист, направляющий пациента, представляет выписку из медицинской карты амбулаторного больного (истории болезни) с указанием диагноза, сопутствующих заболеваний, проводимого лечения, имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.

Медицинская помощь женщинам с ВИЧ-инфекциеи в период беременности, родов и в послеродовом периоде оказывается в соответствии с Приказом М3 РФ от 01.11.2012г. 572н «Об утверждении порядка оказания медицинскои помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологии»).

Врач акушер-гинеколог проводит:

– обследование женщины во время беременности на ВИЧ-инфекцию
– направление ВИЧ-инфицированной беременной к врачу, осуществляющему диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, для постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики.
– контроль выполнения рекомендаций по проведению химиопрофилактики, контроль кратности обследования, активный патронаж беременной женщины.

Врач, осуществляющий диспансерное наблюдение беременной женщины с ВИЧ-инфекцией по месту жительства:

– определяет возможность постановки женщины с ВИЧ-инфекцией под диспансерное наблюдение во время беременности на базе ГКУ «РКИБ» МЗ РФ
– разрабатывает план проведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (совместно с ГКУ «РКИБ» МЗ РФ);
– назначает химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (совместно с ГКУ «РКИБ» МЗ РФ);
– оценивает эффективность проводимой химиопрофилактики (совместно с ГКУ «РКИБ» МЗ РФ).

Врач педиатр проводит:

– наблюдение ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями;
– контроль выполнения рекомендаций по проведению химиопрофилактики, кратности обследования;
– активный патронаж ребенка;
– снятие с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, по причине смены места жительства.

ГКУ «РКИБ» МЗ РФ осуществляет:

– консультативный прием беременной женщины с ВИЧ-инфекцией и ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной;
– разработку плана проведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и плана диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной (совместно с врачом-инфекционистом по месту жительства);
– назначение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (совместно с врачом-инфекционистом по месту жительства);
– обеспечение лекарственными препаратами для проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку;
– проведение обследования для оценки эффективности проводимой химиопрофилактики (совместно с врачом-инфекционистом по месту жительства);
– проведение обследования ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, на специфические маркеры ВИЧ-инфекции;
– на основании заседания врачебной комиссии ГКУ «РКИБ» МЗ РФ принимает решение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка или установления диагноза «ВИЧ-инфекция».

3. Первичная специализированная медико-санитарная помощь

Первичная специализированная медико-санитарная помощь при болезни, вызванной ВИЧ, оказывается в медицинских организациях врачами-инфекционистами кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ), либо врачами, прошедшими специальную подготовку по разделу «инфекционные болезни» и назначенными ответственными за диспансерное наблюдение больных ВИЧ-инфекцией приказом главного врача медицинской организации.

Диспансерное наблюдение при ВИЧ-инфекции осуществляется за лицами, имеющими российское гражданство и проживающими в Ленинградской области (постоянная регистрация) и прикрепленными к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь.

Лицам, зарегистрированным на других территориях РФ, медицинская помощь оказывается по личному заявлению пациента при условии открепления его (через ФР ВИЧ) от медицинской организации, где пациент наблюдался ранее.

В рамках первичной специализированной медицинской помощи врач-инфекционист либо врач, ответственный за ведение больных ВИЧ-инфекцией, медицинской организации по месту жительства:

– устанавливает диагноз ВИЧ-инфекции;
– проводит сбор эпидемиологического анамнеза;
– выявляет, обследует и осуществляет диспансерное наблюдение контактных;
– осуществляет диспансерное наблюдение за больными с диагнозом ВИЧ-инфекции в соответствии с утвержденными МЗ РФ клиническими рекомендациями;
– определяет обоснование к назначению терапии с оформлением эпикриза назначения;
– обеспечивает проведение антиретровирусной терапии; при отсутствии выдачи препаратов в аптечной сети осуществляет хранение, учет и выдачу препаратов;
– направляет пациента на консультацию в ГКУЗ ЛО Центр СПИД в следующих случаях: сложность в установлении окончательного диагноза; выявление показаний для начала антиретровирусной терапии; отсутствие эффекта от проводимой терапии; коррекция нежелательных явлений лечения, неэффективность проводимой терапии и необходимость ее замены;
– проводит профилактику, диагностику и лечение вторичных заболеваний;
– проводит диагностику и лечение побочных реакций, развивающихся на фоне антиретровирусной терапии;
– осуществляет контроль проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку;
– проводит назначение и оценку эффективности химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности.

В любой медицинской организации, осуществляющей первичную медико-санитарную помощь, формируются несколько групп пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению:

1) лица с положительным или сомнительным результатом обследования на ВИЧ. Показана организация своевременного уведомления о наличии подозрения на инфекционное заболевание и постановки под наблюдение врача-инфекциониста или врача, прошедшего специальную подготовку по профилю “инфекционные болезни”.

Регулярная подготовка медицинских работников по вопросам обследования на ВИЧ-инфекцию и технологии мотивационного консультирования.

2) лица, бывшие в контакте с ВИЧ-инфицированными пациентами или с подозрением на ВИЧ-инфекцию (в отдельную группу выделяются все дети в семьях пациентов с ВИЧ-инфекцией).

Обеспечение привлечения к обследованию, диспансерному наблюдению. Организация активного патронажа (с соблюдением правил сохранения конфиденциальности информации). Регулярное обучение медицинских работников участковой службы правилам проведения первичных противоэпидемических мероприятий и проведения мотивационного консультирования.

3) пациенты с ВИЧ-инфекцией, не нуждающиеся в антиретровирусной терапии. Показана организация регулярных диспансерных осмотров согласно существующим клиническим протоколам в объеме стандартов. Организация направления биоматериала для исследования на СД4, РНК ВИЧ методом ПЦР в лаборатории Центра СПИД, контроль кратности диспансерного обследования.

4) пациенты с ВИЧ-инфекцией на АРТ. Первоочередное обеспечение лечением всех лиц (не менее 90%), нуждающихся в терапии по жизненным показаниям (CD4-лимфоциты менее 350 кл/мкл).

Необходим мониторинг эффективности, переносимости, приверженности лечению. Достижение неопределяемой вирусной нагрузки у 90% лиц на терапии. Организация лекарственного обеспечения, соблюдение условий хранения, учета и отпуска препаратов.

5) пациенты с ВИЧ-инфекцией, игнорирующие плановые медицинские обследования и рекомендованные курсы лечения. Проведение активного патронажа участковыми терапевтами (ВОП) с обязательным привлечением к обследованию на туберкулез 1 раз в 6 месяцев.

Разбор всех случаев смерти по причине ВИЧ-инфекции с проявлениями СПИДа.

6) беременные женщины с ВИЧ-инфекцией. Регламент взаимодействия с акушерско-гинекологической службой МО, при уклонении от наблюдения – активный патронаж участковым акушер-гинекологом с привлечением специалистов отдела эпиднадзора управления РПН. Обеспечение своевременного начала химиопрофилактики, контроля ее эффективности.

Разбор каждого случая нарушения проведения химиопрофилактики.

7) дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями. Регламент взаимодействия с педиатрической службой и ГКУ “РКИБ” МЗ РФ. Мониторинг РНК ВИЧ, СД4-клеток, антител к ВИЧ в соответствии с клиническими рекомендациями.

Разбор каждого случая несоблюдения сроков обследования ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью.

8) дети с диагнозом ВИЧ-инфекция. Регламент взаимодействия с педиатрической службой и ФКУ “РКИБ” МЗ РФ. Обеспечение лечения. Регулярный мониторинг эффективности наблюдения и лечения. Разбор каждого случая выявления ВИЧ-инфекции у ребенка.

Показатели эффективности работы специалистов в первичном звене медицинской помощи:
– охват активным диспансером лиц, живущих с ВИЧ;
– охват лечением и удержание пациентов на АРТ;
– достижение неопределяемой вирусной нагрузки у лиц, получающих лечение.

В рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи ГКУЗ ЛО Центр СПИД осуществляет:
– консультативный прием пациентов с ВИЧ-инфекцией по направлению медицинских организаций;
– первичный консультативный прием пациентов с ВИЧ-инфекцией, обратившихся самостоятельно;
– консультативный прием пациентов с вирусными гепатитами В и/или С для обоснования начала противовирусной терапии (по направлению медицинской организации);
– диспансерное наблюдение пациентов с ВИЧ-инфекцией, начавших АРВТ в текущем году, из числа не состоящих ранее под наблюдением по месту жительства и незапланированных на лечение на текущий год. Диспансерное наблюдение устанавливается на период до обеспечения лекарственными препаратами по месту жительства;
– консультативный прием пациентов с сочетанной патологией ВИЧ-инфекция и вирусный гепатит В и/или С, для обоснования начала противовирусной терапии;
– проведение заседания врачебной комиссии по назначению АРТ и противовирусной терапии при вирусных гепатитах В и/или С;
– выдачу направления на госпитализацию в инфекционное отделение ГБУЗ ЛО “Гатчинская КМБ” и СПб ГБУЗ “ КИБ им.Боткина”.

Для улучшения доступа больных ВИЧ-инфекцией к первичной специализированной медико-санитарной помощи на базе ГКУЗ ЛО Центр СПИД организуется работа выездных бригад, осуществляющих свою работу в соответствии с графиком выездов, утверждаемым КЗ ЛО ежегодно.

4. Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь при болезни, вызванной ВИЧ, оказывается в профильных отделениях и стационарах.

При ВИЧ-инфекции с проявлениями инфекционных и паразитарных заболеваний:

– в отделениях медицинских организаций Ленинградской области, осуществляющих стационарную медицинскую помощь по профилю “инфекционные болезни” ;
– на койках для лечения больных ВИЧ-инфекцией инфекционного отделения ГБУЗ ЛО “Гатчинская КМБ”;
– в ГКУЗ ЛО “Зеленохолмская туберкулезная больница” (при болезни, вызванной ВИЧ, с проявлениями туберкулеза),
– в СПб ГБУЗ “Клиническая инфекционная больница им. С.П.Боткина” (кроме болезни, вызванной ВИЧ, с проявлениями туберкулеза).

Оказание специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной ВИЧ, осуществляется в отделениях межрайонных больниц, оказывающих медицинскую помощь по профилю “инфекционные болезни”, на койках, финансируемых из бюджета Ленинградской области (25 коек).

Госпитализация и перевод в инфекционное отделение ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» и СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им.Боткина» осуществляется по решению врачебной комиссии ГКУЗ ЛО Центр СПИД.

Оказание других видов специализированной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией при заболеваниях, не связанных с ВИЧ (кардиологическая, неврологическая, стоматологическая, гематологическая, онкологическая, акушерско-гинекологическая и др.), проводится врачами-специалистами по своему профилю с учетом рекомендации? врача-инфекциониста.

При наличии у больного медицинских показании к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Реанимационная, интенсивная терапия, анестезиологические пособия больным ВИЧ-инфекцией с жизнеугрожающими состояниями (вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции) осуществляется в медицинских организациях на общих основаниях.

Паллиативная медицинская помощь.

При необходимости оказания паллиативной помощи больные ВИЧ-инфекцией с наличием морфологически подтвержденного диагноза распространенной формы злокачественного образования, тяжелых необратимых неврологических нарушений и тяжелого хронического болевого синдрома могут быть направлены в медицинские организации, имеющие в своем составе паллиативные койки либо койки сестринского ухода. Решение вопроса о необходимости перевода больного в медицинскую организацию, обеспечивающую паллиативную медицинскую помощь, осуществляет врачебная комиссия ГКУЗ ЛО Центр СПИД.

Главный внештатный специалист КЗ ЛО по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции
А. Ю. Ковеленов

ВИЧ-инфекция с проявлениями инфекционных и паразитарных заболеваний
ВИЧ-инфекция с проявлениями микобактериальной инфекции: из них туберкулез (стадии 4б,4в и 5)	ГКУЗ ЛО «Зеленохолмская туберкулезная больница»
из них атипичный микобактериоз	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию)
ВИЧ-инфекция с проявлениями бактериальных инфекций (органные поражения)	Инфекционные отделения МБ
из них ЦНС	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию)
ВИЧ-инфекция с проявлениями цитомегаловирусного заболевания (органные поражения)	Инфекционные отделения МБ, РБ
из них ЦНС	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию)
ВИЧ-инфекция с проявлениями других вирусных инфекции (органные поражения)	Инфекционные отделения МБ, РБ
из них ЦНС	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию)
ВИЧ-инфекция с проявлениями кандидоза (органные поражения)	Инфекционные отделения МБ, РБ
из них ЦНС	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию)
ВИЧ-инфекция с проявлениями других микозов	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию) Институт микозов СЗГМУ им.И.И.Сеченова
ВИЧ-инфекция с проявлениями pneumocystits carinini (без потребности ИВЛ)	Инфекционные отделения МБ, РБ
ВИЧ-инфекция с проявлениями pneumocystits carinini (на ИВЛ)	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию)
ВИЧ-инфекция с проявлениями других инфекционных и паразитарных инфекций
криптоспоридиоз	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию)
криптококкоз внелегочный или с диареей более месяца	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию)
менингит криптококковый	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию)
токсоплазмоз мозга	ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (по согласованию) СПб ГБУЗ «КИБ им.Боткина» (по согласованию)
ВИЧ-инфекция, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
ВИЧ-инфекция с проявлениями саркомы Капоши	Инфекционные отделения МБ, РБ ГБУЗ ЛОКБ (по согласованию)
ВИЧ-инфекция с проявлениями лимфомы Беркитта	ГБУЗ ЛОКБ
ВИЧ-инфекция с проявлениями других неходжкинских лимфом	ГБУЗ ЛОКБ
ВИЧ-инфекция с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей	ГБУЗ ЛОКБ
ВИЧ-инфекция с проявлениями других злокачественных новообразований	ГБУЗ ЛООД
ВИЧ-инфекция, проявляющаяся в виде других уточненных болезней
ВИЧ-инфекция с проявлениями энцефалопатии	Инфекционные отделения МБ, РБ
ВИЧ-инфекция с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита	Инфекционные отделения МБ, РБ
ВИЧ-инфекция с проявлениями изнуряющего синдрома	Инфекционные отделения МБ, РБ