Когда все это кончится и сколько нам еще жить с коронавирусом?

Из-за коронавируса почти весь мир ушел в тотальную изоляцию: границы закрыты, люди сидят на карантине по домам. Количество заболевших перевалило за четыре миллиона, и это только те, у кого смогли найти и подтвердить болезнь. Но в мае начался перелом — во многих странах ситуация значительно улучшилась, а ограничительные меры ослабили. В России с 12 мая тоже прекратился режим «нерабочих дней», но где смягчить карантин — должны решать руководители регионов. Насколько эффективен карантин? От чего зависит, с какой скоростью распространяется эпидемия? Что сейчас происходит в России и Москве? А главное, когда это все закончится? В интервью «СПИД.ЦЕНТРу» рассказал доцент МГУ и Высшей школы экономики Михаил Тамм.

— Сразу самый главный вопрос: когда все это кончится? Мы знаем, что остановить пандемию может либо вакцина, либо популяционный иммунитет. Но у какой части населения он должен сформироваться, чтобы эпидемия прекратилась?

— Давайте начнем с классических представлений. Есть модель SIR: Susceptible — Infected — Recovered, которой уже почти сто лет, от этой концепции и надо отталкиваться в размышлениях. Существует понятие базовое репродуктивное число (R) — сколько человек в среднем заражает один заболевший, когда ни у кого нет иммунитета к болезни. Теория говорит: эпидемия начинает подавляться, когда у вас доля людей с приобретенным иммунитетом в популяции превысит 1–1/R. Например, если вы заражаете двух человек, то нужно 50 % проиммунизированых (1–½) , если четырех — 75 % (1–¼), если десять — то 90 %. Мы знаем, что у кори высокое базовое репродуктивное число, и чтобы не было эпидемии, нужен очень высокий уровень вакцинации. Даже когда он опускается ниже 90 %, начинаются вспышки, что мы видим в последние годы.

— А от чего базовое репродуктивное число зависит?

— Само по себе оно не биологическая константа, присущая болезни, и зависит от особенностей устройства социума. Поэтому в разных сообществах, странах и городах оно может отличаться. У коронавируса это число больше в крупных городах с высокой плотностью населения, где невозможно избежать контактов между людьми. В местах с высокой скученностью: воинские части, монастыри, корабли, места лишения свободы — базовое репродуктивное число еще больше, и поэтому вспышки там происходят особенно бурно. Если у вас низкая плотность населения, сельская местность, этот показатель заметно ниже.

— Какой он в Москве?

— До принятия карантинных мер в Москве базовое репродуктивное число было около трех. Соответственно, чтобы эпидемия полностью подавилась, нужно, чтобы порядка ⅔ населения выработали иммунитет. Но, думаю, это немного завышенная оценка.

— После введения режима самоизоляции это число изменилось?

— Конечно. Карантинные меры для того и вводятся, чтобы подавить и снизить базовое репродуктивное число. Уже после первых мер люди стали сами закрываться, уходить в добровольную изоляцию, закрылись школы. И число снизилось до двух. Если смотреть на данные за последние две недели, сейчас в Москве репродуктивное число больше единицы, но не сильно. Я бы сказал, что в интервале от 0,9 до 1,3.

— Мы не знаем точно, у какого процента людей уже есть иммунитет, но очевидно, что далеко не у половины и тем более не у двух третей. Московские власти недавно говорили про 2,5 % переболевших. То есть сейчас распространение вируса сдерживается исключительно за счет карантина?

— Да, пока это капля в море. И это хорошо, потому что единственный способ, чтобы у половины населения выработался иммунитет, нужно пятидесяти процентам переболеть. Это тяжело и опасно, будет много смертей. Ровно этого мы и пытаемся избежать. Но помимо карантина есть и другие методы: ношение масок, соблюдение социальной дистанции, систематическое тестирование групп риска. В снижение репродуктивного числа вносит свой вклад не только сидение дома.

— А насколько все эти меры эффективны?

— Можно попытаться построить микроскопические модели, чтобы оценить вклад каждой меры по отдельности, но все это будет довольно условно и приблизительно.

— Как влияет на статистику и как учитывается инкубационный период?

— Ключевое число, влияющее на итоговые показатели, — это generation interval, то есть сколько проходит времени с момента, когда человек заразился сам, до того, как он заразил следующего. Это не то же самое, что и инкубационный период. Но через этот интервал как раз и выражается репродуктивное число.

Сейчас консенсус ближе к тому, что этот период для коронавируса равняется примерно пяти дням (от четырех до шести), хотя раньше, когда я только начинал что-то читать, говорили про восемь дней. Инкубационный период, кстати, тоже пять дней, а это значит, что большая доля заражений происходит от людей, у которых нет симптомов.

И это одна из причин, почему отношение к масочному режиму меняется со временем: сначала все говорили, что маски не нужны, а теперь — что совершенно необходимы, поскольку маска защищает не столько вас от заражения, сколько окружающих от того, что вы их заразите. А доля заражения от досимптомных и бессимптомных людей довольно велика.

— Что показали карантинные меры в разных странах? Какие оказались эффективнее?

— Тенденция сначала была такой: давайте введем максимально жесткие меры, какие только сможем придумать. И сейчас мы видим, что карантинные меры типа stay at home или shelter at place, когда говорят, пожалуйста, не выходите на улицу, работают весьма эффективно. К тому же очень помогает массовое тестирование — все государства, которые начали тестировать как бешеные, заодно и всех выявленных закрыли.

Вообще страны можно поделить на несколько категорий, первая — Тайвань. Пожалуй, единственная страна в мире, у которой постоянный приток заболевших пять месяцев кряду, и до сих пор ей удается удержаться без взрыва — все подавляется.

«Единственный способ, чтобы у половины населения выработался иммунитет, нужно 50% переболеть. Это тяжело и опасно, будет много смертей. Ровно этого мы и пытаемся избежать»

Это связано с фантастически хорошо работающими карантинными мерами на въезде и своевременным выявлением контактов. Есть истории о том, как у человека, обязанного сидеть на карантине, разрядился телефон, через который его отслеживали. И он получил немедленно пять звонков от разных служб с просьбой прокомментировать, что с ним случилось и почему он не на связи. А еще через пять минут полиция пришла проверять, куда он делся. Но это предельный случай.

Схожая история — Южная Корея, там упустили вспышку, им пришлось вводить локальные карантинные меры, но в основном страна справилась благодаря тестированию и строгому контролю контактов людей. У них были и спорные вещи, например, они публиковали на общедоступном ip-адресе карту, в каких точках бывали зараженные люди, чтобы все могли проверяться. Но главное, когда началась вспышка, за десять дней они провели огромный объем работы, поскольку у них уже бывали раньше вспышки разных болезней и хорошо выстроена эпидемиологическая служба.

Это два примера почти идеальные. Дальше мы видим страны, у которых сегодня все хорошо: Исландия, Норвегия, Австрия, Швейцария, Германия, Новая Зеландия. Может быть, Вьетнам, но я не знаю, насколько их статистике можно верить. В этих странах была вспышка, но они закрылись при довольно низком уровне заражения и быстро развернули масштабное тестирование. Там смогли выявить почти всех, кто заразился. А раз вы выявили, значит, можно довольно быстро отследить все линии заражения, и это самый эффективный способ снизить репродуктивное число.

В Италии, Франции, Испании все хуже — они позже ввели карантин, у них больший масштаб заражения и они не справились оперативно с тестированием. В основном они ограничились карантином, а при таком подходе спад очень медленный. Еще есть страны, в которых принимаются противоречивые и смешанные меры: США, Россия, Великобритания и Швеция. Им пока удается затормозить эпидемию, но снижения числа новых случаев там или вовсе нет, или происходит страшно медленно.

— Шведская и белорусская модель разительно отличаются от остальных.

— Шведы обошлись без полного локдауна. Но, если бы они его ввели, как Дания или Норвегия — соседние страны с похожими условиями, у них было бы гораздо меньше заболевших и умерших. Они могут считать, зато у них все хорошо с экономикой, не знаю, может быть, и правда.

Но Швеция сильно отличается от Белоруссии. У них есть множество мер социального дистанцирования, просто более мягких, у них очень высокий уровень доверия государству и властям, и люди там больше склонны соблюдать рекомендации. Кроме того, это страна с почти самой большой в мире долей домохозяйств, состоящих из одного человека, поэтому там ниже внутрисемейное распространение. А за пределами Стокгольма низкая плотность населения, а значит, и автоматически ниже базовое репродуктивное число. Все эти факторы привели к тому, что в Швеции все не так плохо после их отказа от карантина, как многие боялись. Но я не уверен, что им удалось полностью затормозить заболеваемость.

Отчасти их меры сопоставимы с нашими, у нас ведь тоже страшный разнобой. В одних регионах к мерам относятся довольно строго, в других на улицах полно народа. Я сам сижу на даче, но две недели назад приезжал в Москву, и меня сильно удивило количество людей на улицах — и это при всех рассказах, как страшны электронные пропуска.

— То есть чем жестче меры, чем больше ограничения и подавление свобод, тем эффективнее удается сдерживать эпидемию?

— Кто-то по этому поводу сказал нехитрую и правильную мысль: если всех жителей страны заморозить на три недели на тех местах, где они находятся, и расставить на расстоянии в два метра друг от друга, то после разморозки эпидемии не будет. Но мы все умрем от голода и жажды. Поэтому ответ: да. Если считать, что наша единственная цель — подавить коронавирус, то, без сомнений, чем жестче, тем лучше. Но у нас в жизни есть и другие интересы и потребности, их тоже нужно учитывать.

— В России есть несколько крупных очагов, но почему вся страна массово не полыхнула, как в той же Италии?

— Давайте посмотрим на цифры: в Нижегородской области совершенно немаленькая вспышка, в Мурманской еще хлеще. Рассказывают, что в Дагестане сейчас очень сложная ситуация. А, например, в Пермском крае, наоборот, все достаточно неплохо. Там серьезно относятся к разным мерам, что делает их более эффективными. Если они смогут удержаться, то будут молодцы.

Есть целый ряд регионов, где статистика откровенно фальшивая — посмотрите на Краснодарский край: сегодня прирост 99 новых случаев, до этого 98-99-97-96. Так не бывает, это нарисованные данные. К тому же какие-то ограничительные меры есть везде, и они хоть как-то, но соблюдаются. В регионах коэффициент передачи снижается и разгорается медленнее, чем в Москве, но если расслабиться, то, конечно, и там полыхнет.

— Но если в Москве — самом крупном очаге — ослабляют карантин, то количество госпитализаций снова вырастет, и, соответственно, властям опять придется закручивать гайки, чтобы сохранить баланс между числом коек и количеством заболевших? Иначе ведь мест в стационарах просто не хватит?

— Я не зря подчеркивал, что карантин — не единственная мера, способная снизить репродуктивное число. Да, это самая сильная и легкая в администрировании мера. Любой дурак может объявить карантин и худо-бедно следить за его соблюдением.

Это был неизбежный шаг для нашей страны, когда мы видим вспышку, но не до конца понимаем ее масштабы, знаем лишь, что она очень быстро развивается — удвоение новых случаев происходит за три-пять дней. При этом данные, которыми мы располагаем, двух-трехнедельной давности, потому что люди попадают в статистику далеко не сразу.

по теме

общество

Онкология во время коронавируса. Что изменилось в лечении пациентов с раком?

Если мы будем с самого начала не спеша осваивать тонкие и элегантные в администрировании меры, пока научимся это делать, они станут уже не нужны. Все заболеют и на улицах будут трупы лежать, как в Эквадоре.

Поэтому карантин нужно было вводить, чтобы выиграть время, подавить вспышку, научиться действовать еще какими-то методами. Даже в Москве, которая отнюдь не чемпион по администрированию, проделан довольно большой объем работы: охват тестированием за апрель вырос в разы по сравнению с мартом. Оперативность тоже какая-никакая, но есть, у тестов хорошая доступность, хоть и с повышением цен, решена проблема доступности масок. Именно поэтому сейчас можно потихоньку ослаблять карантинные меры, контролируя ситуацию другими, более дешевыми способами, например, с помощью обязательного выборочного тестирования раз в десять дней на рабочих местах.

Получится или нет у наших властей это сделать — заранее никто не знает. Но мы видим, что в странах с качественной бюрократией это получалось.

— Что сейчас происходит в Москве и как меняется ситуация? Как вы ее оцениваете?

— За последние три недели в Москве произошло одно странное событие. Когда в первых числах мая число заболевших за три дня выросло в два раза: почти с трех тысяч до пяти с половиной. Я не до конца понимаю, что произошло.

Нам говорят: это все потому, что власти увеличили объем тестирования в два раза. Но, для начала, увеличили они не в два раза, а на 60 % — с двадцати пяти тысяч до сорока. И при таком росте объема тестирования число положительных результатов может подскочить на 30—40 %, ну в полтора раза, но никак не в два.

Как мы понимаем, сейчас у нас задержка в статистике в две-три недели, то есть рост начался, когда ввели пропуска и были огромные толпы в метро. Может быть, это эхо того случая. Но возможно, на статистике сказалось ускорение процесса тестирования или изменение протоколов внесения пациентов в списки заболевших.

Уверенно мы можем сказать лишь, что по апрелю — а сейчас у нас последние данные по заболевшим на конец апреля — мы вышли на плато. Это эффект карантина. Динамика относительно стабильная со странной особенностью в середине. Но устойчивого снижения пока не видно, надо подождать.

— Когда вы строите модели, то опираетесь именно на официальную статистику? Можно ли ей доверять?

— Надо различать плохие данные и фальшивые. Мы все понимаем, что цифра заболевших в Москве, которая есть в отчетах оперативного штаба, не соответствует тому, сколько людей заболело на самом деле. Даже сам Собянин говорит про триста тысяч заболевших, и эта цифра гораздо ближе к реальности, чем официально зарегистрированные сто тысяч.

Но надеюсь, что цифра в сто тысяч получена более-менее честно: есть реальные результаты тестирования, пусть неполного и несовершенного, они агрегируются, что-то по дороге неизбежно теряется или попадает с задержками, но нет целенаправленного желания исказить или фальсифицировать эту статистику

До некоторой степени это может работать даже со смертностью, которая еще более темный лес — в регионах явно есть тенденция ее занижать. Там умерших людей с коронавирусом систематически записывают в другую графу — что они умерли от какой-то другой болезни, которая внезапно обострилась из-за коронавируса. Есть разные мнения на этот счет, я считаю, что методологически правильно считать всех, кто умер с положительным диагнозом, и записывать в умершие от коронавируса. Но когда данные несовершенны, с ними можно еще что-то делать, когда нарисованные — уже нельзя.

— Получается, российская статистика смертности нарисована?

— Если я не согласен с нынешней методикой подсчета, ее нельзя назвать полностью сфальсифицированной. Абсолютно фальшивая — это когда на выборах начальник сел, посмотрел, сколько у него избирателей, умножил на число, которое ему хочется видеть в явке, и тех, кто за него проголосует, и получил результат.

Сейчас люди стараются реальные смерти посчитать таким образом, чтобы это выглядело максимально хорошо для начальства. Но в основе цифр, которые нам показывают, реальные люди и реальные подсчеты смертей.

Работая с официальной статистикой можно довольно легко внести этот фактор в модель. Например, договориться, что все эти смерти сейчас регистрируются с вероятностью 0,4 или 0,5, и внести в нее такую поправку.

— А почему еще российская статистика по смертности может так существенно отличаться от мировой? Кроме особенностей учета и приписок? Во всех странах смертность достаточно высокая, а у нас низкая?

— Она не так уникальна, как вам кажется. Число заболевших растет быстро, но люди умирают не сразу. Если мерить на количество закрытых случаев, то есть выздоровевших людей, то у нас получается смертность около 5 %. Измерять смертность в расчете на количество закрытых случаев разумнее. При этом надо иметь в виду, что люди типично выздоравливают медленнее, чем умирают. Поэтому при измерении по закрытым случаям смертность завышается, а при измерении по всем — занижается.

— Сколько, на ваш взгляд, ждать вакцины?

— В этом вопросе я совсем не специалист. Но давайте скажу, как сам понимаю на обывательском уровне, основываясь на чтении литературы и разговорах со знакомыми биологами. Что делать для получения вакцины, примерно понятно. Но, к сожалению, даже если ты все правильно делаешь, успех будет, может быть, где-то в 5 % случаев. То есть это такое искусство, в котором велик элемент везения.

«Мы в любом случае будем ослаблять карантин, когда у нас заболеваемость не полностью подавлена. Значит, надо компенсировать его другим способом защиты. Иначе вторая волна начнется сразу»

Сейчас десятки научных групп работают над разными вакцинами. Скорее всего, у кого-то получится. Но гарантировать успех невозможно. Плюс еще нужно время, чтобы проверить вакцину на безопасность, наладить производство, поэтому раньше чем через год, может, два, едва ли ее стоит ждать.

Есть еще вариант, что удастся найти лекарство. Если какая-то комбинация известных препаратов окажется эффективной от коронавируса, это может очень сильно ускорить процесс.

В любом случае, невозможно два года сидеть в карантине. Поэтому рано или поздно нас всех ждут ослабление мер и попытка контроля другими способами. Могут появиться неприятные и утомительные ограничения, например, регулярная сдача анализов. Или скажут: вы стояли в очереди в магазине за таким-то человеком, он оказался заразным, поэтому посидите дома десять дней, и нам плевать, что у вас были другие планы. Это очень неприятно, но будет происходить редко, и все равно это гораздо лучше, чем когда все сидят дома постоянно.

— А сколько времени может понадобиться, чтобы сформировался тот самый коллективный иммунитет?

— Выработать его можно и за два месяца — для этого надо полностью отменить карантин. Но, как я уже говорил, мы этого не хотим. Сейчас вся деятельность государства направлена на оттягивание момента создания естественного популяционного иммунитета. Поэтому оценка такая: от двух месяцев до бесконечности. Сдерживать вирус дистанцированием, масками и другими мерами можно сколь угодно долго. Вполне возможно, какие-то ограничения снимут только тогда, когда удастся найти хорошо работающее лекарство против вируса. И тогда можно будет расслабиться. Заболели — примите набор из нескольких препаратов и гуляйте дальше.

— Все теперь говорят о второй волне эпидемии, насколько она вероятна и что может ее спровоцировать?

— Она может начаться в момент откручивания гаек. Как ее избежать? Например, Новая Зеландия пытается просидеть в карантине, пока полностью не истребит у себя вирус. Может, у них и получится, но там особая ситуация: заболеваемость небольшая, хорошая администрация, изолированный остров, самолеты не летают, в портах все очень сильно ограничено. Для нас это не вариант — у нас огромная сухопутная граница и другая администрация. Поэтому мы в любом случае будем ослаблять карантин, когда у нас заболеваемость не полностью подавлена. Значит, надо одновременно со снятием карантина компенсировать его каким-то другим способом защиты. Иначе вторая волна начнется сразу.

Китайцы и корейцы подавили все, что у них было, но потом в этих странах стали фиксировать новые случаи — привозные, из-за границы. Кроме того, была новость, что в Сеуле опять закрыли бары и ночные клубы, потому что появилась группа зараженных, связанных между собой через них. То есть пока у вас нет лекарства или вакцины, вы все время вынуждены ловить новые случаи, зарождающиеся волны, и пока вы их ловите — больших проблем они не доставляют. Но если вы не знаете о чем-то, что происходит в популяции, если расслабились и упустили — то вот вам вторая волна.

Подписывайтесь на канал  СПИД.ЦЕНТРа  в Яндекс.Дзене